Apendicita acuta la copil
Sunday, March 22nd, 2015 | 0 comentarii

Apendicita acuta se caracterizeaza prin inflamatia apendicelui cecal si reprezinta cea mai frecventa cauza de abdomen acut atit la copil, cit si la adult. Nu exista un tratament conservativ (medicamentos) al apendicitei acute, singura solutie fiind interventia chirurgicala. Cu cit este pus mai rapid diagnosticul, deci cu cit pacientul este operat mai aproape de debutul bolii, cu atit recuperarea postoperatorie este mai usoara. Frecventa maxima este intre 8 si 15 ani, cu o usoara prevalenta a sexului masculin.

Particularitatea la copil o reprezinta diagnosticul dificil, atit prin dificultatile de comunicare si localizare a durerii, cit si prin simptomatologia care poate fi atipica. La sugar si copilul mic in majoritatea cazurilor diagnosticul se pune in faza complicatiilor (peritonita localizata sau generalizata).

Cauza apendicitei acute o reprezinta obstructia lumenului apendicular printr-un corp strain, un coprolit, paraziti, sau datorita unui proces inflamator intestinal (cu hiperplazie limfoida apendiculara). Forme particulare de apendicita apar in cazul pacientilor cu fibroza chistica sau boala Hirschprung.

Apendicita acuta evolueaza in mai multe stadii: apendicita acuta congestiva, forma de debut, apoi apendicita acuta flegmonoasa, urmata de forma gangrenoasa, in care peretele apendicular este compromis si apare perforatia acestuia.

Daca diagnosticul este pus cu intirziere vom avea stadiul de peritonita apendiculara localizata (abcesul apendicular) sau generalizata, cind intreg abdomenul este afectat. In aceste cazuri tratamentul este mult mai dificil si, pe linga etapa operatorie- mult mai complexa, asociata cu drenaj peritoneal, avem nevoie si de un tramament de reechilibrare si de antibioterapie combinata.

Simptomatologia apendicitei cuprinde:

  • dureri abdominale cu caracter continuu si iritativ; in mod clasic acestea sint localizate in fosa iliaca dreapta, dar pot aparea initial in epigastru sau periombilical; de asemenea pot iradia in membrul inferior drept
  • lipsa poftei de mincare
  • febra 38-39 grade Celsius; valorile mai mari apar in cazul complicatiilor sau ne pot indrepta atentia spre alte boli
  • varsatura unica sau repetata, la inceput alimnetara, in stadiile avansate bilioasa
  • tulburari de tranzit: atit constipatie (mai frecvent), cit si diaree prin mecanism iritativ

La examenul clinic gasim un copil cu facies suferind, care evita sa se miste, uneori schioapata; cind se intinde flecteaza piciorul drept sau ambele picioare; abdomenul nu se misca o data cu miscarile respiratorii. La palpare constatam sensibilitate (durere) in fosa iliaca dreapta, hiperestezie cutanata (durere doar la atingerea tegumentului), contractura musculara sau aparare localizate sau generalizate.

Analizele de sânge pot arăta prezenţa unei leucocitoze (leucocite peste limitele normale) cu neutrofilie si cresterea probelor inflamatorii(VSH, proteina C reactiva, fibrinogen)

Forme clinice particulare.


Apendicita acută la nou-născut (0-1 lună). Deşi rară la această vârstă, ea poate să apară, debutind de multe ori direct cu peritonită (infecţia datorată perforaţiei apendiculare) în majoritatea cazurilor . Tabloul clinic include vărsături, diaree şi distensie abdominală; in cele mai multe cazuri febra apare doar după instalarea perforaţiei apendiculare. La examinarea abdomenului nu se constată apărarea musculară specifică în fosa iliacă dreaptă, ci numai o senzaţie de tensiune.

Apendicita acută la sugar. Debutul este brusc manifestat prin agitaţie şi plâns datorită durerilor abdominale; sediul durerii este periombilical. Se pot asocia: diareea, distensia abdominală şi flexia coapsei datorată durerii.

Apendicita acută la copilul mic (1-3 ani). Durerea abdominală este mai vagă, localizată difuz, . Apar vărsăturile, dar ele sunt sporadice; apărarea musculară la nivelul fosei ilace drepte este mai constantă şi identificarea acestui semn la palparea abdomenului stabileşte diagnosticul.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei, a examenului fizic (incluzând şi tuşeul rectal care poate decela prezenţa iritaţiei fundului de sac peritoneal Douglas), a analizelor de laborator (leucocitoză cu neutrofilie, probe inflamatorii modificate) si a ecografiei abdominale, care poate identifica apendicele, poate depista prezenta lichidului intraperitoneal sau poate diagnostica o alte patologie care sa aiba simptome asemanatoare (limfadenita mezenterica, torsiunea de ovar, invaginatia intestinala acuta…).

Radiografia abdominala pate arata prezenta unui coprolit sau a unei anse intestinale dilatate in cadranul abdominal inferior drept. Uneori este necesara si o radiografie toracica, pentru diagnosticul diferential cu o afectiune pulmonara acuta.

In cazuri exceptionale se poate apela la tomografia computerizata sau chiar la RMN.

Diagnosticul apendicitei acute la copil trebuie pus cât mai rapid de la debutul simptomatologiei, altfel apar complicaţiile destul de rapid.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă alte afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare: -afecţiuni medicale (pneumonie bazală sau pleurezie dreaptă, gastroenterite, limfadenită mezenterică, boli infecto-contagioase la debut , parazitoze intestinale, cetoza diabetica, purpura reumatoida, hepatita la debut, boli inflamatorii intestinale, colica biliara, pancreatita, porfiria, siclemia ş.a.),

-afecţiuni urologice (colică renală, pielonefrite,malformatii reno-ureterale…)

-afectiuni ginecologice (instalarea primei mentruatii, colici premenstruale, boala inflamatorir pelvina, torsiune de ovar, ruptura unui chist de ovar, salpingita, tumori ovariene….)

-afecţiuni chirurgicale ( diverticulita Meckel, invaginaţia intestinală acuta, colecistita acuta, tumori apendiculare, mucocel apendicular, diverticulita sigmoidiana..).

Complicaţiile apendicitei se instalează repede la copii, unde evoluţia bolii este rapidă . Acestea sunt perforaţia apendiculară cu peritonită localizată (abcesul apendicular) sau peritonită generalizată (în care infecţia se răspândeşte în toată cavitatea abdominală). Netratata la timp, peritonita poate conduce la deces.

 

 

 

 

 

 


Tratamentul este prin excelenţă chirugical şi trebuie aplicat la scurt timp dupa stabilirea diagnosticului, pentru a nu favoriza aparitia complicatiilor. Interventia chirurgicala se face sub anestezie generala si consta în apendicectomie (excizia apendicelui). In cazul peritonitei trebuie facuta toaleta cavităţii peritoneale şi este obligatoriu drenajul peritoneal. Suspiciune clinică de apendicită obligă urgent la intervenţie chirurgicală dacă nu sunt alte contraindicaţii. Se admite că este mai puţin riscant să faci o apendicectomie fără să fie nevoie decât să amâni operaţia şi pacientul să dezvolte complicaţii – peritonită. Apendicectomia se poate efectua nu numai prin laparotomie ci şi pe cale laparoscopică, dar există mai puţină experienţă la copii. Tratamentul con

 

Tratamentul


Tratamentul apendicitei acute este prin excelenţă chirugical şi trebuie instituit la scurt timp dupa stabilirea diagnosticului. Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie generala si constă în apendicectomie (excizia apendicelui).Apendicectomia se poate efectua pe cale clasica, cu „taietura” in fosa iliaca dreapta, sau pe cale laparoscopica, introducind intrumentele de lucru si o camera optica prin 3-4 incizii mici. Indicatia o va pune medicul chirurg.

Postoperator se va respecta un regim alimentar strict timp de 2 saptamini;se administraza antibioterapie pentru 5-7 zile si antialgice la nevoie. Efortul fizic va fi evitat o luna in cazul interventiei clasice sau 2 saptamnini pentru laparoscopie.

 

In caz de diagnostic incert, dar suspiciune de apndicita acuta, este preferabil sa se efectueze interventia chirurgicala decit sa se ajunga la peritonita generalizata. In acest caz este preferabila laparoscopia, prin intermediul careia putem vizualiza intreaga cavitate abdominala.

 

Daca diagnosticul s-a stabilit in stadiul de peritonita, atunci va fi nevoie de un tratament intensiv preoperator, de o interventie chirurgicala mai complexa datorita afectarii mai multor structuti abdominale si de lasarea pentru citeva zile a unuia sau mai multor tuburi de drenaj. De asemenea tratamentul postoperator va fi mai complx si mai agresiv.

 

Postoperator pot apare complicatii de tip hemoragic, septic( intraabdominal sau la nivelul peretelui abdominal) sau ocluziv (ocluzie intestinala prin ileus prelungit, prin formarea de aderente/ bride sau prin invaginatie intestinala). Rareori pot apare eventratii.

 

Comments are closed.